Coronavirus: il rischio Legionella nei riuniti odontoiatrici

Coronavirus: il rischio Legionella nei riuniti odontoiatrici durante la pandemia da COVID-19 è l'oggetto del rapporto dell'istituto superiore di Sanità Covid-19 n. 27/2020.

Il documento si articola in:

• punti chiave da ricordare nella prevenzione e nel controllo della contaminazione da Legionella;
• controllo del riunito odontoiatrico, suddiviso a sua volta in:
  -azioni da intraprendere per il controllo ordinario;
  - azioni da intraprendere per il controllo straordinario in conseguenza della ridotta o assente attività lavorativa;
• analisi dei sistemi di depurazione ad osmosi inversa;
• metodi di ricerca della Legionella;
• registro degli interventi effettuati.

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Clicca qui per il rapporto dell'istituto superiore di Sanità Covid-19 n. 21/2020 sulla prevenzione della Legionella negli edifici non utilizzati durante la pandemia.

Di seguito il testo del rapporto ISS COVID-19 n. 27/2020.

 

 

Destinatari del rapporto

I principali destinatari di questo rapporto sono i responsabili dell’erogazione, in ambito pubblico e privato, di prestazioni odontostomatologiche, che non hanno adoperato riuniti odontoiatrici durante la pandemia COVID-19, e le autorità preposte alla tutela della salute, coinvolte nella prevenzione, controllo e gestione di rischi correlati alla contaminazione da Legionella negli impianti idrici.

Acronimi

• COVID-19 Coronavirus Disease 2019
• ESCMID European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
• ESGLI ESCMID Study Group for Legionella Infections
• SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Coronavirus che causa la COVID-19

Definizione

Riunito odontoiatrico. Insieme di attrezzature utilizzate per l’erogazione di prestazioni odontostomatologiche; componenti principali del riunito sono la lampada scialitica, la poltrona con il poggiatesta, il gruppo idrico, la faretra con i moduli turbina, micromotore, ultrasuoni, siringa acqua aria, il gruppo cannule, la tavoletta operativa e quella assistente.

Introduzione

Per effetto dei diversi provvedimenti normativi recanti misure in materia di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19 (da ultimo il DPCM 26 aprile 2020) si è avuta una sospensione o una drastica riduzione di alcune attività e nella frequenza e nella gestione di molti edifici associati a dette attività. Tra queste, merita una menzione la riduzione considerevole dell’erogazione delle prestazioni odontoiatriche con conseguente fermo tecnico di molti riuniti. Pertanto, a causa del ristagno dell’acqua e in seguito alla conseguente formazione di biofilm e, quindi, alla maggiore proliferazione di microrganismi a cui esso è associato, è possibile considerare aumentato il rischio di infezione da Legionella.

Peraltro, alcuni autori hanno evidenziato che il 20% dei pazienti COVID-19 avevano presumibilmente contratto un'infezione secondaria da Legionella pneumophila avendo un titolo anticorpale IgM positivo (1).

Alcuni pazienti, in particolar modo quelli più vulnerabili quali, ad esempio, i soggetti che soffrono di malattie respiratorie croniche, gli alcolisti, i diabetici e i pazienti immuno-compromessi, potrebbero risultare esposti ad aumentato rischio di infezione respiratoria durante le cure dentali a seguito dell’inalazione di aerosol contaminato. Quest’ultimo rappresenta un potenziale rischio professionale anche per il team odontoiatrico, controllabile con l’adozione di idonei dispositivi di protezione individuale (DPI).

Negli ultimi anni i circuiti dei riuniti odontoiatrici sono stati oggetto di molteplici studi che hanno evidenziato come spesso risultino contaminati da patogeni idrotrasmissibili, tra cui Legionella (2-6).

L’acqua è costantemente presente nel circuito idrico che alimenta gli strumenti rotanti, il manipolo ultrasuoni, la siringa acqua-aria e il gruppo idrico bicchiere-bacinella di ciascun riunito odontoiatrico. Tale circuito, costituito da tubi flessibili in poliuretano o PVC e tubi rigidi in altro materiale plastico, può essere contaminato da diverse specie microbiche organizzate a formare biofilm.

I microrganismi, quindi, possono facilmente essere diffusi nell’ambiente circostante tramite aerosol o droplet generati dall’utilizzo della strumentazione rotante ed ultrasonica ed essere inalati o introdotti direttamente nel cavo orale del paziente. A seguito di questo potenziale pericolo, nelle linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, un paragrafo specifico è stato dedicato al rischio di infezione da Legionella associato alle cure odontoiatriche (7).

Inoltre, ai fini della sicurezza del paziente e degli operatori, il responsabile della struttura odontoiatrica, in qualità di datore di lavoro, ha l’obbligo di contenere il rischio Legionella ai sensi del DL.vo 81/2008 (8).

Gli specifici obblighi in materia di prevenzione e controllo della legionellosi nei riuniti odontoiatrici si possono inquadrare nella più generale valutazione e gestione dell’acqua negli edifici in accordo con i dettami del DM 14 giugno 2017 (9) e secondo le linee guida OMS sulla sicurezza dell’acqua negli edifici (10).

Nel rispetto del “Principio di precauzione”, si devono sempre mettere in atto azioni e adottare ogni sistema e presidio disponibile, basati sull’effettiva efficacia, per evitare il rischio di esposizione a potenziali patogeni, ivi compresa Legionella.

Questo documento, ispirato anche a un documento dell’ESCMID Study Group for Legionella Infections (ESGLI) preparato in occasione della pandemia di Covid-19 (11), è rivolto a tutti coloro che sono coinvolti nell’erogazione, in ambito pubblico e privato, di prestazioni odontostomatologiche ed intende fornire indicazioni per contenere il potenziale rischio di trasmissione di infezione da Legionella legato all’acqua contenuta nei riuniti odontoiatrici.

Ciò premesso, fatte salve le prescrizioni generali di sicurezza degli edifici ove il riunito odontoiatrico è situato, e in accordo con la Guida per la prevenzione della contaminazione da Legionella negli impianti idrici

di strutture turistico recettive e altri edifici ad uso civile e industriale, non utilizzati durante la pandemia COVID-19 (12), le presenti indicazioni sono da intendersi come aggiuntive per l’“Unità operativa con riunito odontoiatrico”.

Punti chiave da ricordare nella prevenzione e nel controllo della contaminazione da Legionella

• Il rischio di diffusione di Legionella in ambito odontoiatrico aumenta laddove:
• i circuiti dei riuniti odontoiatrici non sono sottoposti a regolare manutenzione come da indicazioni del costruttore;
• la temperatura dell’acqua all’interno dei circuiti idrici mantiene valori superiori a 20°C (il batterio prolifera con valori di temperatura compresi tra 20°C e 50°C);
• il flusso nel sistema idrico è scarso o assente;
• i materiali utilizzati per la costruzione della rete idrica interna al riunito o la conformazione del circuito idrico favoriscono la formazione di zone di ristagno, specie durante i periodi di fermo del circuito;
• l’acqua in ingresso è di scarsa qualità, in relazione alle condizioni del sistema idrico adduttore o è erogata con un regime di flusso intermittente.

Controllo del riunito odontoiatrico

Azioni da intraprendere per il controllo ordinario

In ogni caso, ma ancor più durante l'epidemia COVID-19, il responsabile della struttura odontoiatrica privata, o, se trattasi di struttura pubblica, il direttore sanitario, deve garantire che:

1. venga redatto un documento aggiornato di valutazione e gestione del rischio per la Legionella in accordo con quanto indicato nel Protocollo di controllo del rischio legionellosi nelle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (7)
2. il documento di valutazione e gestione del rischio per la Legionella tenga conto di tutti i riuniti presenti e dei sistemi di alimentazione idrica associati, ivi compresi eventuali sistemi che forniscono acqua dopo trattamento ad osmosi inversa, e contenga traccia degli esiti del campionamento per la ricerca di Legionella;
3. vengano attuate azioni correttive derivanti dall’analisi della valutazione del rischio;
4. sia presente un sistema di disinfezione per il contenimento della proliferazione di Legionella
5. all'interno del circuito del riunito dentale;
6. per tutti gli impianti idrici e le apparecchiature con utilizzo di acqua siano disponibili indicazioni sulla messa fuori servizio e la successiva riattivazione in condizioni di sicurezza;
7. siano effettuati programmi di flussaggio o trattamento regolari basati sulle linee guida per la prevenzione e controllo della legionellosi (3) e sulle linee guida del produttore;
8. sia pianificata, con congruo anticipo, la riattivazione di tutti gli impianti in modo tale da consentire le operazioni di disinfezione, flussaggio e verifica di assenza di contaminazione da Legionella;
9. siano adeguatamente documentati, in un apposito registro (con data e firma di chi ha effettuato l’intervento e del responsabile del riunito), tutti gli interventi sull’impianto effettuati durante le fasi di chiusura e di riattivazione del riunito.

Azioni da intraprendere per il controllo straordinario in conseguenza della ridotta o assente attività lavorativa

Messa fuori servizio del riunito odontoiatrico

Come precedentemente indicato, il documento di valutazione e gestione del rischio per la Legionella deve includere indicazioni per la disattivazione e la successiva riattivazione in sicurezza del riunito odontoiatrico applicando, ove possibile, le indicazioni dei produttori. In particolare, occorre procedere mettendo in atto gli interventi di seguito descritti:

• in assenza di indicazioni specifiche da parte del produttore, il riunito deve essere svuotato e scollegato dalla rete idrica principale;
• le valvole di sicurezza e gli altri dispositivi di limitazione della pressione devono essere sottoposti ad una verifica che assicuri la loro funzionalità;
• i cordoni alimentanti la strumentazione rotante e ultrasonica devono essere dotati di valvole di non ritorno regolarmente manutenute;
• i serbatoi di alimentazione idrica indipendente del riunito, ove presenti, devono essere rimossi, lavati con acqua sterile, distillata o osmotizzata, svuotati e conservati rovesciati per consentirne la perfetta asciugatura;
• le vasche ad ultrasuoni e i serbatori delle autoclavi per la sterilizzazione devono essere svuotati, puliti e conservati asciutti.

Riattivazione del riunito odontoiatrico

Se i riuniti odontoiatrici sono stati non operativi per 1-2 settimane, è molto alta la probabilità di formazione di una notevole quantità di biofilm e, quindi, di aumento delle concertazioni di Legionella (13- 14).

Si rende necessario, pertanto, procedere alla disinfezione dell’intero circuito idrico con ipoclorito di sodio (o appropriato disinfettante) come da indicazioni contenute nelle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (7). Alcuni produttori suggeriscono che taluni disinfettanti da loro indicati possono essere mantenuti all’interno del circuito del riunito per un periodo di tempo prestabilito per limitare la formazione del biofilm. Tuttavia, un prolungato periodo di inattività del riunito potrebbe non garantire l’efficacia del disinfettante il cui effetto è limitato nel tempo, come pure è possibile che la componentistica del circuito idrico subisca danni per effetto dello stesso disinfettante. Si consiglia, pertanto, di seguire attentamente le indicazioni del produttore, soprattutto se l’apparecchiatura è in garanzia.

Se, invece, si è in presenza di un riunito vetusto, va attentamente valutata, d’intesa con i tecnici manutentori, la necessità di procedere alla sostituzione di quelle parti del circuito idrico dove è più difficile ottenere una disinfezione certa ed efficace.

Sistemi di depurazione ad osmosi inversa

Anche i sistemi ad osmosi inversa e le relative tubazioni possono essere colonizzati se, per un certo periodo di tempo, anche breve, non utilizzati.

Vanno, pertanto, applicate le procedure di manutenzione, disinfezione e conservazione dell’impianto in base a quanto indicato nel manuale di istruzioni fornito dal produttore. Inoltre, è necessario effettuare il prelievo di campioni di acqua prima di rimettere in esercizio il sistema al fine di convalidare l’efficacia del processo di disinfezione.

Ricerca di Legionella

La ricerca di Legionella è raccomandata almeno una volta all’anno e ogni qualvolta si verifichi un caso di malattia tra il personale o i pazienti. Il campionamento deve essere effettuato prima di qualsiasi intervento di disinfezione secondo le modalità di seguito indicate.

Su ogni riunito odontoiatrico, i campioni d’acqua, per un totale di 1 litro, vanno raccolti utilizzando bottiglie sterili seguendo le indicazioni dell’allegato 3 delle linee guida (7).

La raccolta prevede il prelievo di 200 mL di acqua per ciascuno dei seguenti punti: modulo turbina, modulo micromotore, modulo siringa acqua-aria, modulo ablatore (ove presente), uscita del bicchiere. Dai sopracitati punti – che potrebbero essere anche in numero diverso, a seconda dell’equipaggiamento della faretra – la quantità prelevata deve essere la stessa in maniera, tale da arrivare a raccogliere 1 litro di acqua in totale.

L’analisi del campione deve essere effettuata da un laboratorio accreditato per la ricerca e quantificazione di Legionella. La sensibilità del metodo deve essere in grado di rilevare quantità ≤ 50 UFC/L.

I livelli soglia di Legionella e le azioni da intraprendere in caso di superamento sono indicati nella Tabella 1.

Tabella 1. Tipi di intervento indicati per i diversi valori di concentrazione di Legionella (UFC/L) nei circuiti idrici dei riuniti odontoiatrici

In caso di positività del campione a concentrazioni superiori a 100 UFC/L, è necessario effettuare una disinfezione dell’intero circuito applicando uno dei metodi descritti nell’allegato 13 delle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (7) o con le modalità indicate dal produttore, specificando la procedura adottata in un apposito documento.

In caso di mancato rispetto dei limiti riportati nella Tabella 1, sarà necessario reiterare gli interventi di sanificazione o intraprendere altre azioni di bonifica. In ogni caso il riunito non potrà essere rimesso in uso fino quando il livello di contaminazione da Legionella non rientri nella norma.

Come già indicato nelle linee guida (7), e ancor più durante la pandemia da SARS-CoV-2, per ridurre l’esposizione dei pazienti ad aerosol potenzialmente contaminato da Legionella e/o minimizzare il rischio di legionellosi in quelli più vulnerabili, si consiglia di:

• flussare acqua da ciascun cordone della faretra all’inizio di ogni giornata lavorativa per circa 2 minuti e, prima di ogni intervento, per un tempo minimo di 20-30 secondi; ciò rappresenta un'importante ed efficace misura di controllo per prevenire la contaminazione crociata tra un paziente e l’altro (dovuta, ad esempio, ad una possibile ridotta efficienza delle valvole di non ritorno); altresì, evita il ristagno di
• acqua che favorisce la crescita microbica che può verificarsi anche quando viene utilizzata acqua proveniente da un circuito indipendente di alimentazione idrica;
• ove consentito, installare, a monte dei manipoli, filtri con porosità nominale non superiore a 0,2 µm in grado di trattenere microrganismi eventualmente veicolati dall’interno del circuito;
• acquisire, preliminarmente all’inizio delle cure, informazioni sulla salute del paziente con particolare riguardo alle condizioni che definiscono il “rischio molto elevato” come indicato nella Tabella 9 delle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (7). In questo caso vanno adottate rigorosamente le misure sopra illustrate volte a contenere il rischio di contaminazione da Legionella.

Laddove sono presenti filtri in linea, questi vanno sostituiti o trattati con una soluzione disinfettante come raccomandato dal produttore.

In fase di riattivazione del riunito, tutte le valvole anti-reflusso (manipoli-circuito di aspirazione) devono essere controllate da un tecnico dell'assistenza. È necessario anche assicurarsi che tali valvole siano efficacemente decontaminate, riallocate e ne sia verificato il funzionamento.

Registro degli interventi effettuati

Tutta la documentazione riguardante la valutazione e gestione del rischio, comprese le attività di monitoraggio dell’impianto deve essere accuratamente conservata e disponibile per le successive ispezioni. Ogni singolo documento prodotto deve essere datato e firmato da chi effettua l’intervento tecnico e dal responsabile del riunito.

Bibliografia

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Rapporti ISS COVID-19

Accessibili da https://www.iss.it/rapporti-covid-19

Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni.
Indicazioni ad interim per l’effettuazione dell’isolamento e della assistenza sanitaria domiciliare nell’attuale contesto COVID-19. Versione del 7 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 1/2020)

Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni.
Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-CoV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 14 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 2/2020)

Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Gestione dei Rifiuti.
Indicazioni ad interim per la gestione dei rifiuti urbani in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV-2. Versione del 14 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.3/2020)

Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni.
Indicazioni ad interim per la prevenzione e il controllo dell’infezione da SARS-CoV-2 in strutture residenziali sociosanitarie. Versione del 16 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 4/2020)

Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Qualità dell’aria indoor.
Indicazioni ad per la prevenzione e gestione degli ambienti indoor in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV-2. Versione del 23 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 5/2020).

Gruppo di lavoro ISS Cause di morte COVID-19.
Procedura per l’esecuzione di riscontri diagnostici in pazienti deceduti con infezione da SARS-CoV-2.

Versione del 23 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 6/2020).

Gruppo di lavoro ISS Biocidi COVID-19 e Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Rifiuti COVID-19. Raccomandazioni per la disinfezione di ambienti esterni e superfici stradali per la prevenzione della trasmissione dell’infezione da SARS-CoV-2. Versione del 29 marzo 2020.
Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 7/2020).

Osservatorio Nazionale Autismo ISS.
Indicazioni ad interim per un appropriato sostegno delle persone nello spettro autistico nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 30 marzo 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 8/2020).

Gruppo di Lavoro ISS Ambiente – Rifiuti COVID-19.
Indicazioni ad interim sulla gestione dei fanghi di depurazione per la prevenzione della diffusione del virus SARS-CoV-2. Versione del 3 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 9/2020).

Gruppo di Lavoro ISS Ambiente-Rifiuti COVID-19.
Indicazioni ad interim su acqua e servizi igienici in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2 Versione del 7 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 10/2020).

Gruppo di Lavoro ISS Diagnostica e sorveglianza microbiologica COVID-19: aspetti di analisi molecolare e sierologica

Raccomandazioni per il corretto prelievo, conservazione e analisi sul tampone oro/nasofaringeo per la diagnosi di COVID-19. Versione del 7 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 11/2020).

Gabbrielli F, Bertinato L, De Filippis G, Bonomini M, Cipolla M.

Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19. Versione del 13 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 12/2020).

Gruppo di lavoro ISS Ricerca traslazionale COVID-19.

Raccomandazioni per raccolta, trasporto e conservazione di campioni biologici COVID-19. Versione del 15 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 13/2020).

Gruppo di lavoro ISS Malattie Rare COVID-19.

Indicazioni ad interim per un appropriato sostegno delle persone con enzimopenia G6PD (favismo) nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 14 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 14/2020).

Gruppo di lavoro ISS Farmaci COVID-19.

Indicazioni relative ai rischi di acquisto online di farmaci per la prevenzione e terapia dell’infezione COVID-19 e alla diffusione sui social network di informazioni false sulle terapie. Versione del 16 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 15/2020).

Gruppo di lavoro ISS Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare COVID-19.

Animali da compagnia e SARS-CoV-2: cosa occorre sapere, come occorre comportarsi. Versione del 19 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 16/2020).

Gruppo di lavoro ISS Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare COVID-19.

Indicazioni ad interim sull’igiene degli alimenti durante l’epidemia da virus SARS-CoV-2. Versione del 19 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 17/2020).

Gruppo di lavoro ISS Ricerca traslazionale COVID-19.

Raccomandazioni per la raccolta e analisi dei dati disaggregati per sesso relativi a incidenza, manifestazioni, risposta alle terapie e outcome dei pazienti COVID-19. Versione del 26 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 18/2020).

Gruppo di lavoro ISS Biocidi COVID-19.

Raccomandazioni ad interim sui disinfettanti nell’attuale emergenza COVID-19: presidi medico-chirurgici e biocidi. Versione del 25 aprile 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 19/2020).

Gruppo di Lavoro ISS Prevenzione e Controllo delle Infezioni.

Indicazioni per la sanificazione degli ambienti interni per prevenire la trasmissione di SARS-COV 2. Versione dell’8 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 20/2020).

Ricci ML, Rota MC, Scaturro M, Veschetti E, Lucentini L, Bonadonna L, La Mura S.

Guida per la prevenzione della contaminazione da Legionella negli impianti idrici di strutture turistico recettive e altri edifici ad uso civile e industriale, non utilizzati durante la pandemia COVID-19. Versione del 3 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 21/2020).

Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19

Indicazioni ad interim per la gestione dello stress lavoro-correlato negli operatori sanitari e socio-sanitari durante lo scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 7 maggio.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 22/2020)

Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19

Indicazioni di un programma di intervento dei Dipartimenti di Salute Mentale per la gestione dell’impatto dell’epidemia COVID-19 sulla salute mentale. Versione del 6 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 23/2020).

Gruppo di lavoro ISS Malattie Rare COVID-19.

Indicazioni ad interim per una appropriata gestione dell’iposurrenalismo in età pediatrica nell’attuale scenario emergenziale da infezione da SARS-CoV-2. Versione del 10 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 24/2020)

Gruppo di Lavoro ISS Biocidi COVID-19.

Raccomandazioni ad interim sulla sanificazione di strutture non sanitarie nell’attuale emergenza COVID-19: superfici, ambienti interni e abbigliamento. Versione dell’8 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 25/2020)

Gruppo di Lavoro ISS Ambiente e Rifiuti.

Indicazioni ad interim sulla gestione e smaltimento di mascherine e guanti monouso provenienti da utilizzo domestico e non domestico. Versione del 18 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 26/2020)

Indicazioni per la prevenzione del rischio Legionella nei riuniti odontoiatrici durante la pandemia da COVID-19. Versione del 17 maggio 2020.

Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 27/2020).